El ser humano se encuentra constantemente en contacto con gran cantidad de microrganismos, desde que pasa a través del canal del parto hasta que muere. Nuestro cuerpo está colonizado (no infectado) por dentro y por fuera por infinidad de seres microscópicos que conforman las diversas microbiotas benéficas, incorrectamente llamadas flora (plantas). Solo una mínima proporción de los microorganismos son patógenos; es decir, capaces de infectar al humano. Sin embargo, algunos, llamados oportunistas, son capaces de causar infección solo cuando el humano se inmunodeprime por diversas causas debilitantes como diabetes mellitus (tipo 1 o 2), infección por VIH, cáncer, acidosis metabólica, algunos tratamientos, desnutrición, etc.
Los hongos son seres vivos muy particulares y diferentes del resto de formas de vida terrestre; no poseen clorofila, generalmente son filamentosos y ramificados, de tamaño muy variado y reproducción preferentemente asexual (por esporas). Se les clasifica en un reino aparte de los de las plantas, animales y protistas, en el reino fungi, que incluye los mohos y las levaduras (microscópicos) y los organismos macroscópicos o setas que se pueden ver a simple vista (comestibles, venenosos, inocuos o alucinógenos). Cumplen un papel muy importante en la naturaleza; viven sobre materia orgánica en descomposición o son parásitos de vegetales o animales. La micología médica es la rama de la ciencia que estudia los hongos patógenos al hombre; es decir que pueden causarle alguna infección. Son microscópicos: levaduras (redondeados con gemaciones) y hongos filamentosos (con hifas y micelio).
¿Qué es mucormicosis?
La mucormicosis es la infección causada por hongos oportunistas del orden mucorales. Se le ha llamado zigomicosis, mucormicosis, ficomicosis y, últimamente, “infección por el hongo negro”. Los primeros casos en el mundo fueron descritos en aves (1815), pero la primera infección en humanos fue reportada en 1855. En 1943 se registraron los primeros casos de la infección rinocerebral. A partir de 1960, lo que se había considerado como infección rara se convirtió en una enfermedad que se encontraba con cierta frecuencia.
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Una de las formas a través de las cuales los hongos oportunistas causantes de la infección ingresan al organismo es por inhalación de las esporas que se encuentran en el ambiente. A nivel hospitalario pueden estar como contaminantes de diversas superficies y en los dispositivos utilizados, incluidos vendajes o parches de medicación, catéteres intravenosos, respiradores e incluso depresores de lengua.
Hay diferentes tipos clínicos que pueden presentarse en el ser humano:
- Rinofacial o rinocerebral
- Pulmonar
- Gastrointestinal
- Cutánea
- Diseminada
Cada uno de estos se asocia a alguno de los factores predisponentes mencionados anteriormente. El tipo rinofacial o rinocerebral es el más frecuente y es el que también se ha presentado en varios pacientes en India diagnosticados con covid-19.
¿Cómo se inicia el proceso? Las esporas de los hongos mucorales se implantan en la mucosa nasal, oral o conjuntival, a partir de las cuales se inicia la invasión a los tejidos, provocando trombosis (formación de coágulos en el interior de los vasos sanguíneos), isquemia (falta de suministro de sangre a una parte del cuerpo), necrosis (muerte de células o tejido), perforación del tabique nasal y extensión a senos paranasales, conducto nasolacrimal y, finalmente, al sistema nervioso central.
Al hongo Rhizopus, que es uno de los principales causantes de la mucormicosis, le gusta crecer en un medio ácido rico en glucosa y es por esta razón que esta micosis es más frecuente en pacientes diabéticos no controlados. Si a esta condición se le asocia el uso de esteroides, el hongo encuentra un ambiente adecuado para desarrollarse y causar un daño severo.
Hongos causantes de mucormicosis
Los hongos filamentosos microscópicos que causan la mucormicosis pertenecen a la división Glomeromycota orden Mucorales, el grupo más grande y mejor estudiado de los hongos. Los hongos mucorales son típicamente de rápido crecimiento y sus anchas hifas o filamentos no tienen septos, a diferencia de otros, que producen hifas septadas a manera de tronco de bambú. Su reproducción es asexual, por medio de esporangiosporas contenidas en sacos redondeados llamados esporangios, que al desintegrarse liberan miles de esporas al medio ambiente. Estas estructuras se producen en la punta de hifas gruesas simples o ramificadas llamadas esporangióforos, lo que les da forma de diminutas cabezas de alfiler. Adicionalmente pueden tener reproducción sexual. Muchas especies de Mucorales son saprófitos, es decir que se alimentan de sustancias orgánicas en estado de descomposición, por lo que crecen en sustratos orgánicos (frutas, suelo, estiércol, maderas).
Algunas especies de mucorales son parásitos o patógenos de animales, plantas y otros hongos. Solo unas pocas causan infecciones humanas y animales, como también reacciones alérgicas. Las especies causantes de mucormicosis en el ser humano pertenecen principalmente a los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Mucor, que presentan idéntica sintomatología. En el último caso de mucormicosis reportado en Guatemala, de la paciente que falleció en el Hospital General San Juan de Dios el 29 de junio último, el hongo observado y cultivado fue identificado como Rhizopus arrizhus Fisher 1892, con la tecnología MALDI-TOF, en el Laboratorio Nacional de Salud. Esta especie, que es de las más frecuentes, presenta esporangios esféricos y esporas ovales, aplastadas o angulosas, con superficie espinosa.
Diagnóstico de laboratorio
Para establecer el diagnóstico es necesario tomar cuidadosamente una muestra de la secreción o tejido dañado para hacer el análisis de laboratorio. Este consiste en hacer una preparación con hidróxido de potasio (KOH) al 15%, más tinta, para observar al microscopio.
La muestra debe cultivarse en el medio de cultivo agar Sabouraud con cloranfenicol, para evitar el desarrollo de bacterias. Este medio debe incubarse a 27 °C y el desarrollo del hongo se inicia a las 48 horas. Es importante dejarlo incubar unos días más para poder observar las estructuras características del hongo.
En la preparación a partir de la colonia, preparada con azul de lactofenol. Se observan las características microscópicas del hongo Rhizopus.
Tratamiento
Para que el tratamiento tenga éxito, es muy importante hacer un diagnóstico oportuno, llevar a cabo la reversión de los factores predisponentes y la debridación (eliminación) del tejido dañado. Unido a esto, se recomienda el inicio rápido de un tratamiento antimicótico sistémico en dosis altas. Algunos de los antimicóticos que se recomiendan son Anfotericina B, que es el tratamiento de elección. Entre los antimicóticos azólicos posibles están Posaconazol y Voriconazol. Últimamente se ha utilizado la combinación de Caspofungina con Anfotericina B, que según especialistas es un tratamiento muy prometedor. A pesar de seguir los pasos recomendados por los especialistas, muchas veces se reportan fracasos con índices de mortalidad muy altos, que pueden ir de 40 hasta 90%.
Mucormicosis en Guatemala
Es probable que el primer caso de mucormicosis en Guatemala se haya confirmado hace décadas por quien fue el mejor micólogo médico que ha tenido el país: Rubén Mayorga Peralta, químico biólogo y exdecano. Desafortunadamente queda como una posibilidad, pues no encontramos la documentación respectiva.
A lo largo del tiempo se han presentado algunos casos aislados de mucormicosis que se han confirmado por cultivo, pero no se han reportado en la literatura médica. Los autores tuvimos, juntos, la primera experiencia en el diagnóstico de mucormicosis rinocerebral en el Hospital General del IGSS de la zona 9, en 1988. Fue un paciente adulto, diabético, que presentó lesiones oscuras que iniciaron a nivel de las fosas nasales y posteriormente se extendieron a los ojos (Fig. 4). Ante la sospecha clínica y los antecedentes de diabetes mellitus, se practicó una biopsia en la cual se observaron las hifas características no septadas. El cultivo a temperatura ambiente en agar Sabouraud confirmó la observación inicial. Su análisis microscópico demostró un hongo cenocítico (no septado) con esporangios redondeados y presencia de rizomas situados directamente debajo del esporangio, por lo que fue identificado como Rhizopus sp. (Probablemente Rhizopus arrhizus o Rhizopus oryzae). A pesar del tratamiento con Anfotericina B, por el daño tan severo y la extensión al sistema nervioso central, el paciente no sobrevivió. Este caso no se documentó en su momento, pero sí se estudió científicamente.
Luego, un grupo de médicos especialistas publicó: I. Guzmán Melgar, et al. “Mucormicosis en Hospital Roosevelt de Guatemala”, Revista de Medicina Interna 11(1): 3-7, junio 2000. En este estudio participaron los destacados médicos infectólogos guatemaltecos Carlos Mejía, Claudio Ramírez, Hugo Pezzarossi e Iris Cazali. Presentaron una serie de tres casos de pacientes femeninas con mucormicosis científicamente confirmada; dos de ellas con diabetes mellitus, una tipo 1 y la otra tipo 2, presentaron mucormicosis rinocerebral y una con mucormicosis cutánea. A pesar del tratamiento apropiado, dos fallecieron, una con mucormicosis rinocerebral y la otra con mucormicosis cutánea.
*Heidi Logemann L. es química bióloga y micóloga, helogemann@gmail.com, y Miguel F. Torres es químico biólogo y microbiólogo, miftorres@hotmail.com.
